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Tollwut

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Sowohl der Tollwutimpfstoff als auch das Immunglobulin sind für den Verletzungsfall nach Angaben des Paul-Ehrlich-Instituts über die Notfalldepots verfügbar. Die Organisation der Notfalldepots liegt in der Verantwortung der Landes-Apothekerkammern. Eine Liste der Notfalldepots ist auch in der Roten Liste zu finden: http://online.rote-liste.de/texte/notfalldepots.pdf. Der Arzt/die Ärztin sollte bei der Verordnung "Tollwutimpfstoff zur Postexpositionsprophylaxe" angeben.

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Diese Informationen richten sich primär an Ärztinnen/Ärzte und medizinisches Fachpersonal

Die klassische Tollwut (Rabies, Lyssa) ist eine durch neurotrope Viren der Familie der Rhabdoviren (RABV) ausgelöste Infektionskrankheit, die bei Menschen und Tieren auftreten kann. Die Übertragung erfolgt durch Biss bzw. durch Kontakt von infektiösem Speichel mit bestehenden Wunden oder Schleimhäuten. Eine Übertragung bei Organtransplantationen wurde ebenfalls beschrieben. Als natürliches Reservoir dienen Säugetiere (z.B. Hunde, Katzen, Füchse). Die Inkubationszeit liegt im Schnitt bei 3 - 8 Wochen, in Einzelfällen bis zu einem oder sogar mehreren Jahren. Nach einem eher uncharakteristisch verlaufenden Prodromalstadium folgt eine akute neurologische Phase, die als enzephalitische Form mit zerebralen Funktionsausfällen (Hydrophobie) oder als paralytische Form mit Lähmungen gekennzeichnet ist. Tollwutinfektionen, die nicht mit einer adäquaten postexpositionellen Prophylaxe behandelt werden, enden in der Regel tödlich.

Seit September 2008 gilt Deutschland und damit auch Niedersachsen offiziell als „frei von klassischer Tollwut“. Zu berücksichtigen bleibt jedoch die Gefahr, die von Kontakten zu illegal importierten, möglicherweise infizierten Tieren aus Tollwut-Endemiegebieten ausgeht sowie das Risiko der Fledermaustollwut. Die Fledermaustollwut wird durch eine, dem klassischen Tollwutvirus verwandte Virusspezies ausgelöst und kann beim Menschen ebenfalls zu einer Tollwuterkrankung führen. Die Tollwutimpfung schützt auch vor der Fledermaustollwut.

Ungeachtet des eher geringen Infektionsrisikos für Tollwut in Deutschland bestehen erhöhte Infektionsrisiken für Reisende in Länder mit endemischem Tollwutvorkommen.

Die postexpositionelle Prophylaxe (PEP) (s. Tab. 1) besteht je nach Grad der Exposition in einer aktiven Immunisierung und einer einmaligen Immunglobulin Gabe (Fachinformation beachten) direkt in und um den gereinigten Wundbereich. Das Immunglobulin kann noch bis 7 Tage nach Beginn der Impfserie appliziert werden (Herstellerinformation beachten).

Als „Gold-Standard“ gilt das sog. „Essen-Schema“ mit aktiven Immunisierungen an den Tagen 0, 3, 7, 14 und 28, daneben werden von der WHO noch weitere Schemata empfohlen ( http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/272371/WER9316.pdf?ua=1).

Eine Indikation für die PEP ist gegeben, wenn der Tollwutverdacht nicht entkräftet werden kann, z. B. bei auffälligen Hunden oder Katzen, deren Halter sich nicht ermitteln lassen, oder die nach Kontakt flüchtig sind. Die PEP ist entsprechend der Tabelle 1 durchzuführen.

Grad der Exposition

Art der Exposition durch ein tollwutverdächtiges oder tollwütiges Wild- oder Haustier oder eine Fledermaus

Immunprophylaxe *

(Fachinformation beachten)

I

Berühren/Füttern von Tieren,
Belecken der intakten Haut

Keine Impfung

II

Nicht blutende, oberflächliche Kratzer oder Hautabschürfungen,
Lecken oder Knabbern an der nicht intakten Haut

Tollwut-Schutzimpfung

III

Bissverletzungen oder Kratzwunden,
Kontakt von Schleimhäuten oder Wunden mit Speichel (z. B. durch Lecken),
Verdacht auf Biss oder Kratzer durch eine Fledermaus oder Kontakt der Schleimhäute mit einer Fledermaus

Tollwut-Schutzimpfung und einmalig mit der 1. Dosis simultan Verabreichung von Tollwut-Immunglobulin (20 IE/kg Körpergewicht)

Tabelle 1: Postexpositionelle Tollwut-Immunprophylaxe (Quelle: STIKO, Epidemiologisches Bulletin 34/2018)

(* Die einzelnen Impfungen und die Gabe von Tollwut-Immunglobulin sind sorgfältig zu dokumentieren.)

Nach Kontakt zu bzw. Bissverletzungen durch Kleinsäugern (z.B. Maus, Ratte, Eichhörnchen) und Hasen oder Kaninchen selbst in Tollwut-Endemiegebieten muss keine PEP eingeleitet werden.

Die STIKO empfiehlt eine präexpositionelle Prophylaxe bei beruflich potentiell exponierten Personen mit Umgang mit Tieren in Gebieten mit neu aufgetretener Wildtiertollwut, für Personen mit beruflichem oder sonstigem engen Kontakt zu Fledermäusen und bei Laborpersonal mit Expositionsrisiko gegenüber Tollwutviren. Außerdem als reisemedizinische Indikation für Reisende in Regionen mit hoher Tollwutgefährdung (z. B. durch streunende Hunde) und unzureichender medizinischer Versorgung.

Das Dosierungsschema erfolgt nach Angaben in den Fachinformationen. Die Wirksamkeit der Impfung ist zuverlässig; sie setzt innerhalb von 4 Wochen nach Beginn der Grundimmunisierung mit 3 Impfstoffdosen ein. Personen mit weiter bestehendem Expositionsrisiko sollten regelmäßig eine Auffrischungsimpfung entsprechend den Angaben des Herstellers erhalten. Mit Tollwutvirus arbeitendes Laborpersonal sollte halbjährlich auf neutralisierende Antikörpertiter untersucht werden. Eine Auffrischimpfung ist bei < 0,5 IE/ml Serum indiziert.

Im Fall einer tollwutverdächtigen Exposition im Endemiegebiet und zuvor vollständig erfolgter Grundimmunisierung sollte postexpositionell an den Tagen 0 und 3 jeweils mit 1 Impfstoffdosis geimpft werden ( https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_Tollwut.html; Angaben des Herstellers berücksichtigen). Auf die Gabe von Immunglobulin kann dann verzichtet werden (Ausnahme: Personen mit Immundefizienz).

Nach § 6 IfSG besteht eine namentliche Meldepflicht bei Krankheitsverdacht, Erkrankung sowie Tod an Tollwut. Auch die Verletzung eines Menschen durch ein tollwutkrankes, -verdächtiges oder ansteckungsverdächtiges Tier sowie bei der Berührung eines solchen Tieres oder Tierkörpers soll an das zuständige Gesundheitsamt gemeldet werden.

Nach § 7 IfSG ist auch der direkte oder indirekte Erregernachweis meldepflichtig. Die Meldungen müssen dem Gesundheitsamt spätestens 24 Stunden nach Kenntnis vorliegen.

Informationsquellen

Robert Koch-Institut: Impfempfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut/Stand August 2017. Epid Bull 2017; 34: 348-363 ; www.rki.dewww.rki.de

Robert Koch-Institut: Tollwut in Deutschland: Gelöstes Problem oder versteckte Gefahr? Epid Bull 2011; 8: 57-61

Robert Koch-Institut. RKI-Ratgeber für Ärzte; aktualisierte Fassung 2/2013; www.rki.de

Niedersächsisches Landesamt für Verbraucherschutz und Lebensmittelsicherheit (Laves); www.laves.niedersachsen.dee

Deutsche Gesellschaft für Tropenmedizin und Internationale Gesundheit (DTG) e.V.: Hinweise und Empfehlungen zu Reiseimpfungen/Stand Mai 2018; www.dtg.org

World Health Organisation. Rabies vaccines: WHO position paper – April 2018, Weekly epidemiological record No 16, 2018, 93, 201-220



Fledermäuse können die sog. Fledermaustollwut übertragen.

Fledermäuse können die sog. Fledermaustollwut übertragen.

Artikel-Informationen

Ansprechpartner/in:
Dr. Heike-Susanne Dräger-Hoppe

Nds. Landesgesundheitsamt
Impfen/ Reisemedizinische Sprechstunde
Roesebeckstr.4-6
30449 Hannover
Tel: 0511-4505-0

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