Übertragungswege
Die Übertragung der TB erfolgt fast ausschließlich von Mensch zu Mensch durch Einatmung bakterienhaltiger Aerosole. Daher ist die Ansteckungsgefahr besonders in geschlossenen Räumen groß. Eine Infektion ist aber auch durch orale Aufnahme möglich, z.B. durch das Trinken von kontaminierter Milch einer infizierten Kuh (in Deutschland gilt der Rinderbestand als Tuberkulose frei). Ebenfalls nicht ausgeschlossen werden kann die Übertragung durch Schmierinfektion erregerhaltigen Materials auf Haut- oder Schleimhautläsionen, selbst über eine vertikale Transmission ist vereinzelt berichtet worden. Diese Übertragungsmodi spielen aber für die Weiterverbreitung der TB eine untergeordnete Rolle.
Pathogenese
Nach erfolgter Infektion erkranken etwa 5 - 10% der Infizierten. Die Lunge ist die mit Abstand wichtigste Eintrittspforte, daher befindet sich in diesem Organ auch meist der initiale Infektionsort. Es bildet sich ein Entzündungsherd, der zusammen mit den betroffenen Lymphknoten als Primärkomplex (Tuberkel) bezeichnet wird. In den meisten Fällen gelingt es dem Immunsystem mit Hilfe von Makrophagen, Monozyten und T-Lymphozyten die Bakterien in einem Granulom einzukapseln und ihre weitere Vermehrung zu unterbinden. Im Laufe der Zeit findet eine Nekrotisierung und Kalzifizierung dieser Läsionen statt. Diese "ruhende" Phase kann Jahre bis Jahrzehnte andauern. Abhängig von der Stärke der zellulären Immunität können aber einige TB-Bakterien innerhalb der Läsion überleben und auch noch nach Jahrzehnten wieder aktiv werden. Ist das Abwehrsystem geschwächt (z.B. durch Mangelernährung, HIV-Infektion, hohes Alter, iatrogene Immunsuppression, chronische Erkrankungen), kommt es zur Einschmelzung, zur Verkäsung der Läsionen. Diese stellen einen idealen Nährboden für die TB-Bakterien dar. Der schützende Zellwall kann nicht mehr aufrecht erhalten werden, es kommt zur Bildung von größeren Abszesshöhlen (Kavernen), die viele Millionen TB-Bakterien enthalten. Haben solche Höhlen Kontakt zu den ventilierten Bereichen der Lunge, können die TB-Bakterien in die Ausatmungsluft gelangen. Der Patient atmet oder hustet TB-Bakterien aus und ist somit infektiös für andere Menschen.
Bei lymphogener/hämatogener Aussaat kann der gesamte Organismus mit Befall sämtlicher Organe überschwemmt werden. Diese Form wird als Miliartuberkulose bezeichnet. Sie tritt in erster Linie bei kleinen Kindern, alten sowie immunsupprimierten Menschen auf, ist heute aber in Deutschland selten.
Krankheitsbild
Die Symptome sind zunächst uncharakteristisch. Es können subfebrile Temperaturen, Nachtschweiß, Schwächegefühl und Gewichtsverlust auftreten. Das genauere klinische Bild hängt vom betroffenen Organ ab. Bei der Lungentuberkulose tritt Husten mit Auswurf, der blutig tingiert sein kann, auf.
Diagnostik
Da die ersten Symptome einer Tuberkulose wenig spezifisch sind, spielt die Anamnese eine bedeutende Rolle (Kontakt zu TB-Erkrankten, Auslandsaufenthalt, Grunderkrankungen). Serologische Antikörpertests sind wenig aussagekräftig, da in erster Linie die zelluläre Immunabwehr aktiv ist. Die T-Zell-vermittelte verzögerte Immunreaktion wird mit dem Tuberkulin-Hauttest geprüft. Dieser ist zwei bis acht Wochen nach erfolgter Infektion positiv. Nachteil dieser Methode ist die Kreuzreaktivität mit anderen Mykobakterien, so kann es sowohl zu falsch-positiven als auch zu falsch-negativenTestergebnissen kommen. Bei klinischem Verdacht werden radiologische Untersuchungen durchgeführt. Der mikroskopische Nachweis säurefester Stäbchen im Sputum ist eines der ersten und schnellsten diagnostischen Verfahren zum Nachweis von TB-Bakterien. Ein positives Ergebnis ist ein starker Hinweis auf die Infektiösität des Patienten, so dass z.B. eine Isolierung schnell veranlasst werden kann. Die kulturelle Anzüchtung von Tuberkulose-Bakterien sollte in jedem Fall versucht werden, auch wenn sie bis zu 8 Wochen dauern kann. Sie ist aber unerlässlich für die Empfindlichkeitsprüfung. Mit Hilfe der PCR kann ein schneller Nachweis von Tuberkulosebakterien im Untersuchungsmaterial erfolgen. Die Sensitivität dieser Methode beträgt aber im Vergleich zur Kultur nicht 100% und somit können falsch-negative Ergebnisse zustande kommen.
Zum Nachweis einer latenten Tuberkulose ist in den vergangenen Jahren ein neuer serologischer Test, der Interferon-Gamma-Release Assay (IGRA) entwickelt worden. Er beruht auf dem Nachweis von Interferon-Gamma, welches von T-Lymphozyten gebildet wird, die zuvor durch eine TB-Infektion sensibilisiert wurden. Diese Testverfahren verfügen über eine Spezifität von nahezu 100% und sind daher für die Erkennung einer latenten Tuberkulose von großer Bedeutung..
Therapie
Die Tuberkulose ist medikamentös gut behandelbar und heilbar. Entscheidende Vorraussetzung für eine erfolgreiche Therapie sind das Vorliegen einer Resistenztestung, die Verträglichkeit der Medikamente und die Bereitschaft des Patienten, die Medikation gewissenhaft durchzuführen. Bei ausgetesteter Sensibilität ist die Standardtherapie bei der Lungentuberkulose eines Erwachsenen die antibiotische Vierfachtherapie der Erstrangmedikamente über 2 Monate (Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid, Ethambutol), gefolgt von einer Zweifachtherapie über weitere 4 Monate (meist Rifampicin und Isoniazid). Weitere Therapievorschläge sind zu beachten bei resistenten Stämmen, bei Unverträglichkeitsreaktionen, bei extrapulmonalen Tuberkulosen, bei Kindern und Schwangeren.
Wichtig ist die ärztliche Begleitung des Patienten während des gesamten Behandlungszeitraums. Bestehen Zweifel an der Therapieadhärenz des Patienten, so wird empfohlen, eine vollständig überwachte Therapie zu veranlassen (DOT: directly observed treatment).
Resistenzen
Im Oktober 2006 wurde in Genf eine Definition für die Klassifizierung von Antibiotika-Resistenzen gegen TB-Erreger erarbeitet. Die MDR (multidrug resistant) - Tuberkulose ist gekennzeichnet durch eine Resistenz gegenüber mindestens Isoniazid und Rifampicin (diese sind die beiden wirkungsvollsten Erstrang-Antituberkulotika). Die XDR (extensively-drug-resistant) - Tuberkulose hat zusätzliche Resistenzen gegenüber einem Fluorchinolon und einem der parenteralen Medikamente Capreomycin, Kanamycin oder Amikacin. Die Ursachen für die Resistenzentwicklung ist die fehlbehandelte, unterdosierte und/oder vorzeitig abgebrochene Therapie von Erkrankten. Die Therapie der MDR ist sehr langwierig und weniger effektiv, da die Zweitrangmedikamente meist weniger wirksam sind als die Mittel der 1. Wahl. Auch kann die Behandlung einer MDR-TB bis zu 100fach teurer sein als eine TB mit sensiblem Resistogramm. Für die Therapie einer XDR-Tuberkulose stehen nur noch wenige Medikamente zur Verfügung.
Die WHO geht davon aus, dass weltweit bereits 50 Millionen Menschen mit MDR-Tuberkulosebakterien infiziert sind. Multiresistente Tuberkulosen sind besonders in Ländern der ehemaligen Sowjetunion, in Indien und China zu finden. In Deutschland betrug der Anteil multiresistenter Stämme im Jahr 2007 2,0% (66 Fälle).
Meldepflicht
Die Erkrankung und der Tod an einer Tuberkulose muss nach dem IfSG (Infektionsschutzgesetz) genauso wie der bakterielle Nachweis dem zuständigen Gesundheitsamt innerhalb von 24 Stunden gemeldet werden. Zur Meldung verpflichtet ist der feststellende Arzt bzw. das feststellende Labor.
Prävention
Impfung:
Die BCG (Bacille-Calmette-Guerin) Impfung wird seit 1998 von der Ständigen Impfkommission aufgrund niedriger Prävalenzdaten in Deutschland grundsätzlich nicht mehr empfohlen. Sie bietet keinen sicheren Schutz vor einer Infektion, kann allerdings vor einer tuberkulösen Meningitis, v.a. im Säuglingsalter schützen.
Umgebungsuntersuchung:
Gemäß IfSG ist es auch Aufgabe des Gesundheitsamtes, die Weiterverbreitung der Tuberkulose zu verhindern und ggf. eine Infektionsquelle zu suchen. Daher ist eine Untersuchung der Kontaktpersonen des Erkrankten erforderlich. Bei dieser sogenannten "Umgebungsuntersuchung" wird nach Art, Dauer und Intensität des Kontaktes unterschieden. Sehr differenzierte Empfehlungen für die Umgebungsuntersuchung bei Tuberkulose hat das DZK (Deutsches Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose) herausgegeben.
Das Problem einer Umgebungsuntersuchung besteht darin, die latente TB-Infektion zu erkennen, da diese im frühen Stadium meist symptomlos verläuft. Gegenwärtig stehen für die Diagnose einer latenten TB der Tuberkulin-Hauttest und seit 2004 der Tuberkulose Bluttest (Interferon-Gamma-Release Assay = IGRA, s.o.) zur Verfügung. Das DZK empfiehlt (neue Empfehlungen seit Mai 2007), zunächst den Hauttest durchzuführen und nur bei positivem Ergebnis zur Bestätigung den IGRA anzuschließen.
Medikamentöse Prävention bzw. Prophylaxe:
Ist bei Erwachsenen nach einem der o.g. Test der Verdacht auf eine latente TB-Infektion wahrscheinlich, so kann dem Infizierten eine medikamentöse Prävention angeboten werden (liegt keine Resistenz beim Indexpatienten vor, wird Isoniazid oral verabreicht). Bei Kindern unter 5 Jahren soll unabhängig von den Testergebnissen eine medikamentöse Prophylaxe erfolgen. Die Wirksamkeit dieser präventiven Therapie wurde weltweit durch zahlreiche Studien bewiesen.
Literatur
Deutsches Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose: Empfehlungen für die Umgebungsuntersuchungen bei Tuberkulose. Pneumologie 2007;61:440-454
Deutsches Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose: Richtlinien zur medikamentösen Behandlung der Tuberkulose im Erwachsenen- und Kindesalter. Pneumologie 2001;55:494-511
Richter, E: Aktuelle mikrobiologische Tuberkulosediagnostik. Atemwegs- und Lungenkrankheiten 2004;30(6)
Robert Koch Institut (RKI): Bericht zur Epidemiologie der Tuberkulose in Deutschland für 2007. RKI 2009 (www.rki.de)
World Health Organisation (WHO): Anti-tuberculosis drug resistance in the world: fourth global report. WHO 2008 (www.who.int)
World Health Organisation (WHO): Global tuberculosis control – surveillance, planning, financing. WHO Report 2008 (www.who.int)
